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濮阳市新型研发机构备案登记申请表

单位名称(盖章)：

 单位负责人 ：

 联   系  人：

 联 系 电 话：

 传 真 号 码：

 手 机 号 码：

 电 子 邮 箱：

主管推荐部门:                                           

 申 请 日 期：                                           

濮阳市科学技术局

1.单位基本信息

单位名称

联系地址

邮政编码

是否在濮阳市拥有独立法人资格

（选填数字）1.是   2.否

法人性质

 1.事业单位  2.企业  3.民办非企业  4.其他__________

注册时间

 年 月 日

注册资金（万元）

法人登记证书编号

组织机构代码或

统一社会信用代码

技术领域

（选填字符，最多填写三项）
A.软件  B.信息服务  C.集成电路及电子元器件 D.网络与通信 
E.计算机设备与终端 F.显示技术及产品  G.生物医药
H.生态与环境  I.新能源  J.新材料  K.医疗器械  L.医疗卫生
M.农业     N.先进制造与装备  O.交通与城建  P.其他

研发类型

（选填字符，可多选）A.基础研究； B.应用研究；C.试验发展；
D.研发成果应用； E.技术服务；  F.成果产业化 

投资主体及所属

类型

序号

投资主体

投入金额（万元）

投资形式（知识产权、非知识产权类技术、货币、人才、土地、设备）

投资主体类型
（选填对应选项代码）

1

 货币

A.事业单位
B.企业
C.民办非企
D.社会团体  
E.个人
F.其他（说明）

2

 货币

3

 货币

4

 货币

5

填表说明：
1.单位名称：指法人证上机构的全名。
2.法人性质：指单位注册时候机构性质，单选。
3.技术领域：单位主要产品和服务所属的技术领域，可填写最主要的三项。
4.研发类型：单位主要从事的基础研究、应用研究和产业化活动，可多选。

职工总数（人）

研发人员数（含每年工作不少于3个月的兼职人员）

研发人员占职工总人数比例（%）

职工按最高

学历分（人）

博士

硕士

本科

专科

其他

博士或高级职称人员占研发人员比例（%)

职工按最高
技术职称分(人)

高级职称

中级职称

初级职称

其他

高端领军人才或科技创新

团队情况

引进省级以上创新团队数量（个）

外籍创新人才数量（人）

千人计划人才（人）

长江学者（人）

国家杰青（人）

其他

填表说明：
1.职工总数：指单位在濮阳市内职工人员数（含合作单位派驻的科研及管理人员，及每年在本单位工作三个月以上的兼职人员）。
2.研发人员：指申请单位在濮阳科研场所常驻或合作单位派驻的直接参与具体的科技研究、开发活动的人员（含每年在本单位工作三个月以上的兼职人员。不含研发管理、服务人员）。
3.职工按最高学历：只填写最高学历人员数，不能重复计算。
4.职工按最高技术职称：只填写最高职称人员数，不能重复计算。

3.科研基础条件

单价万元以上的设备数

（台/套）

用于研究开发的仪器设备原价总值(万元)

办公和科研场所（平方米）

单位资产总额（万元）

国家级、省级、市级创新平台数量（含重点实验室、工程技术研究中心、企业技术中心、国际科技合作基地、博士后科研工作站（流动站）、院士工作站等）(个)

创新平台清单（列举主要的5个）

序号

名称

级别（选填数字）

1

选项：
1.国家级
2.省级
3.市级
4.其他

2

3

4

5

填表说明：
1.单价万元以上设备：指原价万元以上（含1万元）的科研仪器设备，软件企业包括基础软件系统等设备。
2.办公和科研场所：专门用于开展研究开发活动和办公的场所和用房，如研发中心、研究部等。
3.平台填写要求：每类平台按最高级别选择，单选。
4.工程技术研究中心：指由各级科技管理部门挂牌的工程技术研究中心。
5.企业技术中心：指由各级发改部门挂牌的技术中心。
6.重点实验室：指由各级政府部门认定的重点实验室、企业重点实验室、联合实验室。
7.国际科技合作基地：指各地科技管理部门认定的国际科技合作基地。
8.博士后科研工作站（流动站）：指由国家人事部、全国博士后管委会设立的，招收和培养博士后研究人员的组织。企业、科研生产型事业单位内设的称为工作站，高校内设的是流动站。
9.院士工作站：指由各地科技管理部门认定的院士工作站。

——

合计

国家级

省级

市级

其他

各级财政科技项目（纵向）

项目立项总数（项）

资助总经费（万元）

非政府委托项目

项目数（项）

项目合同金额（万元）

5.科研成果产出

（成果所有权主体为申请单位而非合作或共建单位）

专利产出情况（件）

累计专利申请数

累计发明专利申请数

累计PCT专利申请数

上年发明专利申请数

有效发明专利拥有数

发表论文情况

近三年发表论文总数（篇）

其中：被SCI、IE、ISTP收录论文数(篇)

其中：国内中文核心期刊收录论文数(篇)

制定标准情况

近三年
总数
（项）

国际标准

国家标准

行业标准

地方标准

牵头制定标准数量

参与制定标准数量

科技奖励情况

近三年政府资助项目与科技奖励（项）

其中：

国家级

省级

市级

其他

——

——

近三年新产品数量（个/项）

填表说明：
  新产品本单位近三年新研制的可产业化销售产品。

6.经济效益与研发投入

上年机构总收入（万元）

上年机构总支出（万元）

过去三年成果转化收入（万元）

上年研发经费支出（万元）

填表说明：
1. 总收入为机构的所有收入总和。
2. 研发经费支出需要出具相关证明材料。

7.机构简述

7.1 机构简介（不超过500字）（包括：建设模式、组织架构、股权结构）

公司简要情况见下表：

7.2 体制机制创新情况（不超过500字）（包括运行机制、激励机制、创新机制，研发经费独立核算制度等）

7.3 产学研结合及研发优势（不超过500字）（包括产学研合作平台、项目及模式等）

7.4 成果转化情况（不超过500字）（包括成果转化成效、做法及典型案例）

7.5 创业孵化情况（不超过500字）（包括创办和孵化企业方式、成效等）

7.6 行业及社会影响力（不超过500字）（包括机构对相关行业、社会发展影响，地位）

审核意见

申请
单位
意见

承诺书

    我单位承诺提交的全部申报材料真实可靠，并保证不违反有关科技管理的纪律规定，严肃查处或全力配合相关机构调查处理各种失信行为。
    如我单位有不履行上述承诺或有弄虚作假行为，一经发现，濮阳市科技局有权取消本次认定结果，情节严重的，愿意承担法律责任。

    其他内容：

                                   单位盖章：

                                              年   月   日

主管部门推荐意见

                                   单位盖章：

                                              年   月   日

市科技局意见

                                   单位盖章：

                                              年   月   日